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            MED CX V4.02 fr Windows Registrierungsformular
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       Bitte senden Sie dieses Formular ausgefllt an:

       Per E-Mail:  sales@med-editor.com

       Per Post:    Matthias Pfersdorff Software Entwicklung
                    Theodor-Krner-Str. 10
                    D-76275 Ettlingen
                    Deutschland
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       Hiermit mchte ich mich fr MED fr Windows registrieren lassen
       und meine persnliche Lizenz fr MED fr Windows bestellen.

       Zur Lizenzierung sollen folgende Benutzerdaten verwendet werden:

       Vorname : ________________________________________

       Nachname: ________________________________________


       Ich habe die Lizenzgebhr von EUR 25.- fr
       private/schulische Nutzung (gewerbliche Lizenzen auf Anfrage)

       ( ) berwiesen auf das Konto

           Bank:    ING Diba
           IBAN:    DE40500105175404611816
           BIC:     INGDDEFFXXX
           Zahlungsempfnger: Matthias Pfersdorff
           Verwendungszweck: MED

       ( ) in Bargeld beigelegt/gesendet an obige Adresse



       Nach Eingang der Registriergebhr erhalte ich meine persnlichen
       Registrierdaten (Benutzername und Lizenznummer).

       Ich mchte diese auf folgendem Weg erhalten:

       ( )  per Email (== schnellster Vertriebsweg) an folgende
            Email-Adresse: __________________________________________

       ( )  per Fax an folgende Faxnummer: ___________________________


