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            MED CX V4.02 für Windows Registrierungsformular
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       Bitte senden Sie dieses Formular ausgefüllt an:

       Per E-Mail:  sales@med-editor.com

       Per Post:    Matthias Pfersdorff Software Entwicklung
                    Theodor-Körner-Str. 10
                    D-76275 Ettlingen
                    Deutschland
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       Hiermit möchte ich mich für MED für Windows registrieren lassen
       und meine persönliche Lizenz für MED für Windows bestellen.

       Zur Lizenzierung sollen folgende Benutzerdaten verwendet werden:

       Vorname : ________________________________________

       Nachname: ________________________________________


       Ich habe die Lizenzgebühr von EUR 25.- für
       private/schulische Nutzung (gewerbliche Lizenzen auf Anfrage)

       ( ) überwiesen auf das Konto

           Bank:    ING Diba
           IBAN:    DE40500105175404611816
           BIC:     INGDDEFFXXX
           Zahlungsempfänger: Matthias Pfersdorff
           Verwendungszweck: MED

       ( ) in Bargeld beigelegt/gesendet an obige Adresse



       Nach Eingang der Registriergebühr erhalte ich meine persönlichen
       Registrierdaten (Benutzername und Lizenznummer).

       Ich möchte diese auf folgendem Weg erhalten:

       ( )  per Email (== schnellster Vertriebsweg) an folgende
            Email-Adresse: __________________________________________

       ( )  per Fax an folgende Faxnummer: ___________________________


